病例分享丨与卵巢畸胎瘤相关的儿童副肿瘤性视神经脊髓炎谱系疾病

美国研究者报告了一例儿童患者，其出现了与水通道蛋白-4 (AQP4)抗体阳性(ELISA, 47 U/mL)相一致的极后区综合征症状，并被发现患有卵巢畸胎瘤。病理标本显示了AQP4的表达，该抗原被认为是导致病人病情的触发因素。患者畸胎瘤切除后，没有出现进一步的临床症状，并且血清AQP4抗体转化为阴性状态(< 3U/mL)。

本病例与其他病例主要有两点不同：

一是副肿瘤表现发生在较少见的儿童患者中；

二是患者在畸胎瘤切除后不需要维持免疫治疗。

图1 (a, b) 矢状和轴向序列显示T2高信号改变，从髓质背侧延伸至颈上脊髓。(c)伴成熟软骨的畸胎瘤(Ct)、鳞状上皮(SQ)、甲状腺滤泡(Th)伴包被的甲状腺乳头状微癌(PTC)；附图：甲状腺乳头状癌高倍镜显示核重叠、核清和核沟。(d) 成熟神经胶质组织(NG)伴炎症(Infl)；附图：混合淋巴细胞和浆细胞的神经胶质组织放大图。(e) GFAP免疫染色突出显示的胶质组织；附图：高倍镜显示血管周围的星形细胞突起。(f) 免疫染色显示胶质组织保留水通道蛋白；附图：高倍镜显示血管周围星形细胞突起中保留的水通道蛋白。

1. 畸胎瘤相关NMOSD

NMOSD与其他系统性自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征和边缘性脑炎有很强的相关性[5]。虽然发病率较低，但有报道称与副肿瘤相关的NMOSD存在AQP4-IgG和潜在恶性肿瘤。以前报道的恶性肿瘤包括乳腺癌、肺腺癌、恶性血液病包括急性髓系白血病和成熟B细胞淋巴瘤、甲状腺乳头状癌、胃类癌、小肠类癌和前列腺癌[6-10]。

既往的文献中发现4例畸胎瘤相关的NMOSD(表1)[11,12]。一般来说，副肿瘤性NMOSD的发病年龄大于非副肿瘤性NMOSD的典型发病年龄，中位年龄为55岁[7,13]。

表1   目前的案例和文献中可用的案例

2. 畸胎瘤病理标本显示AQP4的表达

该患者表现出极后区综合征的症状，但由于胃肠道症状的重叠，进行了全身检查，最终发现卵巢畸胎瘤。她同时出现包括视力模糊的神经系统症状，导致脑脊液和血清AQP4-IgG阳性的发现。成熟畸胎瘤的病理标本显示神经胶质组织中有AQP4的表达。

在组织病理学上，畸胎瘤内存在严重的炎症反应，研究者认为在畸胎瘤内表达的AQP4可能作为抗原触发了免疫反应，导致了NMOSD的临床表现。除了畸胎瘤外，还发现有甲状腺微癌，但其未表达AQP4。值得注意的是，还有其他与这种癌症类型相关的抗AQP4-IgG血清阳性的报道[5]。后来甲状腺病变也被切除了。

3. 治疗与预后

与大多数副肿瘤性的神经系统性疾病一样，治疗的主要手段包括确诊的癌症治疗。在本例中，进行了畸胎瘤的手术切除，在随访过程中，血清AQP4-IgG转化为持续阴性状态（< 3U/mL）。患者对初始的类固醇有明显的反应，所有症状都得到了缓解。值得注意的是，没有明确的病变可以解释患者的第六颅神经麻痹，但该病情也解决了。该病例与已报道的与畸胎瘤相关的抗NMDAR抗体脑炎的临床缓解相似，证明早期肿瘤切除的患者有较好的预后[14]。患者体内抗干燥综合征B型（SSB）抗体阳性，但没有干燥综合征的其他表现。这些抗体的同时出现已在文献中被广泛报道[15]。研究者将对患者进行临床监测以确定其进一步表现。

最后研究者建议进行前瞻性研究来明确NMOSD患者的癌症筛查率。

参考文献：Tardo L, Wang C, Rajaram V, Greenberg BM. Pediatric paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder associated with ovarian teratoma. Mult Scler. 2022 Jan;28(1):160-163.