病例分享丨一例视神经脊髓炎谱系疾病患者抗水通道蛋白-4抗体血清转换

患者：58岁女性

主诉：右面部疼痛

既往史：肾结石，无家族病史

现病史：

第一次入院检查：

2011.11第一次复发

2014.3 随访

2018.1 第二次复发

2018.3 第三次复发

本病例发病前没有激素治疗史，发病时使用CBA法检测AQP4抗体呈阴性，发病8年后使用ELISA法检测呈阳性（图1）。

图1 患者的临床过程和治疗情况。临床上出现多次复发，甲强龙冲击治疗均有效。2010年确认AQP4抗体检测为阴性后，开始了干扰素β治疗，并持续到2012年复发。随后转为芬戈里莫德治疗，三年半没有临床复发。2018年出现了严重的复发，此次AQP4抗体检测为阳性。开始使用霉酚酸酯治疗，自此三年多来没有临床复发。mPSL；甲强龙，PSL；泼尼松龙。

以往的文献报道中，Mori等人报道了一例脊髓炎的病例，9年前储存的血清AQP4抗体为阴性，但脊髓炎发病时血清AQP4抗体为阳性[6]。Yokoyama等报道了一例单发脊髓炎的病例，半年前储存的血清中AQP4抗体为阴性，但发病时的血清中AQP4抗体为阳性[7]。在这两个案例中，有人指出，抗体水平的升高可能促成了NMOSD的进展。Ogawa等人还报道了一例难治性双侧视神经炎，在第三次抗体检测中AQP4抗体呈阳性，并指出在复发性难治性视神经炎或脊髓炎病例中多次测量抗体的重要性。然而，Ogawa等人的案例是在激素冲击治疗后的标本中测量的抗体[8]。Matsushita等人在对14例反复复发的视脊髓膜炎患者的长期随访中报告，有3例患者抗体转阳（分别在最初发病后1.17年、7.59年和11.8年）[9]。

值得注意的是，该患者的AQP4抗体最初为阴性，随后在疾病进展8年后抗体转阳。在这个案例中，初始测试结果为阴性的原因可能是疾病早期阶段的抗体水平较低。最初的检测是通过CBA方法（东北大学）进行的，不能完全排除由于低滴度等造成的假阴性。但发病8年后的AQP4抗体阳性是假阳性的可能性极小，因为目前的ELISA检测使用的是AQP4 M23亚型抗原，其灵敏度和特异性优于M1抗原，而且抗体水平也是强阳性。尽管存在其他自身免疫性疾病或恶性肿瘤可能是导致AQP4抗体阳性的原因，但在本病例发病后的11年里，患者每年都进行体检，没有出现其他疾病。

回顾整个病程，该病例对多发性硬化来说是不典型的，但当时要把这个病例诊断为NMO同样是很困难的，因为在最初提出NMOSD的概念时，视神经炎和急性脊髓炎都是诊断NMO的必选项。然而，考虑到最初发病时影像学上存在一个相当长的病变过程，从延髓延伸到颈部脊髓，缺乏脑室周围的病变，以及存在呃逆和呕吐等延髓病变的症状，临床过程对MS来说是不典型的。该患者的临床过程从一开始就符合NMOSD的发病机制。且在治疗过程中，患者仅用芬戈莫德就保持了大约三年半的缓解期，而AQP4抗体水平被认为是随着后来疾病的恶化而增加。对于像本病例这样的病例，最初AQP4抗体阴性，但临床上有MS的不典型特征，应根据NMOSD进行激素治疗，并确认AQP4抗体水平随时间的演变。

在过去的十年中，日本AQP4抗体检测的环境发生了重大变化。自2013年起，AQP4抗体检测被纳入保险范围，从2017年起，AQP4 M1抗原的ELISA方法被灵敏度和特异性更高的M23抗原的ELISA方法取代。对于复发或对治疗响应较差的病例，在确认过去的抗体检测结果以及检测方法后，应考虑进行抗体重测。

综上所述，在NMOSD病例中有AQP4抗体病程进展中呈阳性的病例，或作为MS在治疗过程中表现出复发以及难治性的病例，应考虑对标志物进行多次测定。