【病例分享】一例类风湿关节炎合并AQP4抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病患者，接受利妥昔单抗治疗

患者，女，58岁，汉族，因多发性关节炎伴视力障碍5年就诊。她被诊断患有类风湿关节炎（RA），近期治疗包括甲氨蝶呤(MTX) 10 mg/周和泼尼松龙5 mg/天。眼部表现为眶后疼痛伴双侧视乳头炎，随后出现视物模糊伴视觉诱发电位延迟反应/低振幅，据此诊断为视神经炎。然而患者未服药，也未进行眼科随访，导致视力进行性下降至数指视力(10/5 cm，右/左)。

检查与诊断：

风湿免疫科门诊体格检查显示腕部、掌指关节、近端指间关节和膝关节区域肿胀、压痛。常规x光片显示腕关节有侵蚀。血常规正常，尿分析阴性。红细胞沉降率(ESR, 52 mm/h)和C反应蛋白(CRP, 11.9 mg/L)水平升高，疾病活动度评分(DAS28)为5.88分。

自身抗体检测结果显示AQP4抗体阳性(11 U/mL，参考区间＜3 U/mL，ELISA，RSR Limited，英国)、类风湿因子(RF, 105 IU/mL)和抗环瓜氨酸蛋白抗体(抗CCP, 28 U/mL)水平升高。

系统性红斑狼疮(SLE)评估显示抗核抗体、抗dsDNA抗体和抗Sm抗体阴性。

干燥综合征标志物检测显示SSA/SSB抗体和小唾液腺活检阴性。

头颅/脊髓MRI未见脱髓鞘改变。

患者最终诊断为AQP4抗体阳性的视神经炎相关NMOSD和自身免疫性RA^[4,5]。

治疗与预后

患者在甲氨蝶呤15 mg/周、泼尼松龙5 mg/d、柳氮磺吡啶 2 g/d治疗下，仍有难治性RA活动。常规x线光片显示右腕关节、近端指间关节和掌指关节区骨侵蚀，腕关节间隙变窄（图1）。

自2016年起，每半年接受两次1 g RTX输注，两次输注间间隔半个月，至2020年底共接受20次输注。2次输注后外周循环CD19阳性B细胞完全耗竭(0/µL)，4次输注后红细胞沉降率/C反应蛋白水平恢复正常，疾病活动度评分降至2.99，复查AQP4抗体 (1 U/mL，参考区间< 3 U/mL)、抗CCP抗体(< 7 U/mL)和RF (< 20 IU/mL)均转阴。2019年视力提高至小数点视力0.06/0.04(右/左)。

输注20次后，疾病活动度评分进一步改善至2.10，MTX剂量逐渐减少至7.5 mg/周，停用柳氮磺吡啶。除初始输液相关反应外，RTX治疗期间未观察到其他不良反应。

图1 常规x光片显示右手腕、第4指间关节近端和第3掌指关节侵蚀(白色箭头)，手腕关节间隙变窄。

与NMO相关的风湿疾病谱随临床认知不断扩大，包括抗磷脂综合征、干燥综合征、SLE和系统性硬化症，但尚未包括RA^[5,6]。一项NMOSD的研究发现，青少年RA是一种可与NMOSD共存的自身免疫性疾病^[7]。另一项视神经炎相关研究表明，合并RA的视神经炎患者视力预后通常不良^[8]。有报道称一例同时合并RA和多发性肌炎的重叠综合征患者，因AQP4抗体阳性和长节段脊髓病变被诊断为NMOSD[9]。值得注意的是，在中国汉族人群进行基因多态性分析时，可以发现RA、NMOSD和AQP4抗体血清阳性之间有共同基因位点^[10]。

综上所述，本研究报告了一例AQP4抗体阳性的RA伴视神经炎病例，该病例提高了将RA纳入与NMO相关的风湿疾病谱的潜在可能性。

文献：Wang, C. R., Hsu, S. M., & Chen, Y. C. (2022). Rheumatoid arthritis with aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica receiving rituximab therapy. Archives of Rheumatology, 37(1), 153.